HISTORIA CLINICA Y SECRETO PROFESIONAL

Documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran 

cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. 

¿QUÉ DEBE INCLUIR LA HISTORIA CLÍNICA?

Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención 

específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de le enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e inter relacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

¿CÓMO DEBE DILIGENCIARSE?

En forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma. Cada folio debe numerarse en forma 

consecutiva.

¿QUIÉNES PUEDEN TENER ACCESO A ELLA?

El equipo de salud entendido como los profesionales, técnicos y auxiliares que realizan atención clínico asistencial directa al usuario, también los auditores médicos de las aseguradoras y prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.Pero no cualquier persona que integre un equipo de salud puede tener acceso a la historia clínica,únicamente quienes directamente realicen atención a la persona, es decir, en un centro asistencial por el hecho de hacer parte del personal no se puede disponer de la historia. Además, terceras personas no pueden tener acceso a la historia 

clínica excepto que la persona titular expresamente lo autorice.

BUENO, Y SI?????

• no se elabora la historia clínica o se omite anotar algún procedimiento o medicación. Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisión (prisión de 1 a 5 años) y cuando recibe colaboración de una persona particular también ésta responderá como cómplice.  
•  si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron. Se comente el delito de falsedad ideológica en documento privado. (prisión de 1 a 6 años)
• Se revela algo que este en la historia clínica de otra persona. Comete el delito de divulgación y empleo de documentos reservados. (arresto de 6 meses a 2 años)
• Si se revela un asunto que este en la historia.Si se trata de una persona que trabaje como empleada pública se comete el delito revelación de secreto o utilización de asunto sometido a secreto o reserva (prisión de 6 meses a 5 años).

Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió la omisión, pero adicional mente se expone a las sanciones 

ante el Tribunal de Ética Médica, disciplinaria

mente.

¿QUIÉN ES EL DUEÑO DE LA HISTORIA CLÍNICA?

Es compartida. El paciente es el propietario de la misma. Quienes consignan las anotaciones son los autores intelectuales y el centro asistencial tiene una labor de custodia y cuidado.

¿Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia y Qué entidades están autorizadas para pedir copia de la historia? 

Cuantas veces lo solicite. La institución puede determinar si cobra el valor de 

las mismas.Las autoridades judiciales (Juzgado, Fiscalía), Tribunales de Ética Médica, Secretaría de Salud, Ministerio de Salud y Superintendencia Nacional de Salud con relación a investigaciones que tengan a su cargo.

¿POR CUÁNTO TIEMPO SE DEBE MANTENER UNA HISTORIA CLÍNICA?

La ley estableció varios tipos de archivo. El de gestión en el cual reposan las 

historias de los usuarios activos y de quienes no han utilizado el servicio durante 

los 5 años siguientes a la última atención. Archivo central donde reposan las 

historias de quienes no volvieron a usar los servicios luego de los 5 años contados 

a partir de la última atención y hasta completar 20 años y el histórico en el cual se 

guardan las que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas 

permanentemente. 

RECORDEMOS...

 “Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi 

profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.”

JURAMENTO HIPOCRÁTICO.

ESTO HACE PARTE DEL SECRETO PROFESIONAL.

 “El médico debe guardar absoluto secreto de todo lo que se le haya confiado, incluso después de la muerte del paciente.” 

La confidencialidad también es importante porque los seres humanos merecen respeto. Una forma importante de demostrarles respeto es mantener su privacidad. En el contexto médico, con frecuencia la privacidad está muy 

comprometida, pero esta es la razón principal para evitar otras intrusiones 

innecesarias en la vida privada de una persona. Puesto que los individuos son 

distintos con respecto a su deseo de privacidad, no podemos suponer que todosquieren ser tratados como quisiéramos. Se debe tener cuidado al determinar qué información personal el paciente desea mantener en secreto y cuál está dispuesto a revelar a otros.

La confianza es parte esencial en la relación médico-paciente.

Para recibir atención médica, el paciente debe revelar información personal al 

médico y a otros que pueden ser perfectos extraños para él, información que no querría que nadie más supiera. El paciente debe tener una buena razón para confiar en que su médico no revelará la información. La base de esta confianza son las normas éticas y legales de confidencialidad que se espera que respetenlos profesionales de la salud. Si el paciente no entiende que la información entregada se mantendrá en secreto, podría retener información personal. Esto puede obstaculizar los esfuerzos del médico por realizar intervenciones eficaces o lograr ciertos objetivos de salud pública.

Toda la información identificable del estado de salud, condición médica, 

diagnóstico y tratamiento de un paciente y toda otra información de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso después de su muerte. Excepcionalmente,los descendientes pueden tener derecho al acceso de la información que los prevenga de los riesgos de salud.

¿CUÁLES SON LAS EXCEPCIONES PARA EL REQUISITO DE MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD?

Cuando los pacientes hablan un idioma diferente al de sus médicos, es necesario intérpretes para facilitar la comunicación.

En los casos de los pacientes que no están capacitados para tomar sus propias decisiones médicas, hay que entregar información a otras personas sobre ellos para que puedan tomar decisiones en su lugar y atenderlos. 

Cumplimiento de requisitos legales. Por ejemplo muchas jurisdicciones tienen una legislación sobre la obligatoriedad de informar sobre los pacientes que sufren ciertas enfermedades designadas, los que no están aptos para conducir y los sospechosos de maltrato infantil. Si el médico está convencido de que cumple con las exigencias legales para revelar la información médica de un paciente, es mejor que hable con el paciente sobre la necesidad de toda revelación antes que lo haga y obtenga su cooperación. 

                     DE LO CONTRARIO...

La información confidencial sólo se puede dar a conocer si el paciente da su 

consentimiento explícito o si la ley prevé expresamente eso. Se puede entregar 

información a otro personal de salud que presta atención, sólo en base 

estrictamente de “necesidad de conocer”, a menos que el paciente dé un 

consentimiento explícito.

• https://www.youtube.com/watch?v=F0adWqksz5o

• https://www.youtube.com/watch?v=pKWx24QkgJc

WENDY SIRLEY ZAPATA RUIZ