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Documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran
¿QUÉ DEBE INCLUIR LA HISTORIA CLÍNICA?
Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención
específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de le enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e inter relacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
¿CÓMO DEBE DILIGENCIARSE?
En forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma. Cada folio debe numerarse en forma
consecutiva.
¿QUIÉNES PUEDEN TENER ACCESO A ELLA?
El equipo de salud entendido como los profesionales, técnicos y auxiliares que realizan atención clínico asistencial directa al usuario, también los auditores médicos de las aseguradoras y prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.Pero no cualquier persona que integre un equipo de salud puede tener acceso a la historia clínica,únicamente quienes directamente realicen atención a la persona, es decir, en un centro asistencial por el hecho de hacer parte del personal no se puede disponer de la historia. Además, terceras personas no pueden tener acceso a la historia
clínica excepto que la persona titular expresamente lo autorice.
BUENO, Y SI?????- no se elabora la historia clínica o se omite anotar algún procedimiento o medicación. Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisión (prisión de 1 a 5 años) y cuando recibe colaboración de una persona particular también ésta responderá como cómplice.
- si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron. Se comente el delito de falsedad ideológica en documento privado. (prisión de 1 a 6 años)
- Se revela algo que este en la historia clínica de otra persona. Comete el delito de divulgación y empleo de documentos reservados. (arresto de 6 meses a 2 años)
- Si se revela un asunto que este en la historia.Si se trata de una persona que trabaje como empleada pública se comete el delito revelación de secreto o utilización de asunto sometido a secreto o reserva (prisión de 6 meses a 5 años).
Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió la omisión, pero adicional mente se expone a las sanciones
ante el Tribunal de Ética Médica, disciplinaria
mente.
¿QUIÉN ES EL DUEÑO DE LA HISTORIA CLÍNICA?
Es compartida. El paciente es el propietario de la misma. Quienes consignan las anotaciones son los autores intelectuales y el centro asistencial tiene una labor de custodia y cuidado.
¿Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia y Qué entidades están autorizadas para pedir copia de la historia?
Cuantas veces lo solicite. La institución puede determinar si cobra el valor de
las mismas.Las autoridades judiciales (Juzgado, Fiscalía), Tribunales de Ética Médica, Secretaría de Salud, Ministerio de Salud y Superintendencia Nacional de Salud con relación a investigaciones que tengan a su cargo.
¿POR CUÁNTO TIEMPO SE DEBE MANTENER UNA HISTORIA CLÍNICA?
La ley estableció varios tipos de archivo. El de gestión en el cual reposan las
historias de los usuarios activos y de quienes no han utilizado el servicio durante
los 5 años siguientes a la última atención. Archivo central donde reposan las
historias de quienes no volvieron a usar los servicios luego de los 5 años contados
a partir de la última atención y hasta completar 20 años y el histórico en el cual se
guardan las que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas
permanentemente.
RECORDEMOS...
“Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi
profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.”
JURAMENTO HIPOCRÁTICO.
ESTO HACE PARTE DEL SECRETO PROFESIONAL.
“El médico debe guardar absoluto secreto de todo lo que se le haya confiado, incluso después de la muerte del paciente.”
La confidencialidad también es importante porque los seres humanos merecen respeto. Una forma importante de demostrarles respeto es mantener su privacidad. En el contexto médico, con frecuencia la privacidad está muy
comprometida, pero esta es la razón principal para evitar otras intrusiones
innecesarias en la vida privada de una persona. Puesto que los individuos son
distintos con respecto a su deseo de privacidad, no podemos suponer que todosquieren ser tratados como quisiéramos. Se debe tener cuidado al determinar qué información personal el paciente desea mantener en secreto y cuál está dispuesto a revelar a otros.
La confianza es parte esencial en la relación médico-paciente.
Para recibir atención médica, el paciente debe revelar información personal al
médico y a otros que pueden ser perfectos extraños para él, información que no querría que nadie más supiera. El paciente debe tener una buena razón para confiar en que su médico no revelará la información. La base de esta confianza son las normas éticas y legales de confidencialidad que se espera que respetenlos profesionales de la salud. Si el paciente no entiende que la información entregada se mantendrá en secreto, podría retener información personal. Esto puede obstaculizar los esfuerzos del médico por realizar intervenciones eficaces o lograr ciertos objetivos de salud pública.
Toda la información identificable del estado de salud, condición médica,
diagnóstico y tratamiento de un paciente y toda otra información de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso después de su muerte. Excepcionalmente,los descendientes pueden tener derecho al acceso de la información que los prevenga de los riesgos de salud.
¿CUÁLES SON LAS EXCEPCIONES PARA EL REQUISITO DE MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD?
DE LO CONTRARIO...
La información confidencial sólo se puede dar a conocer si el paciente da su
consentimiento explícito o si la ley prevé expresamente eso. Se puede entregar
información a otro personal de salud que presta atención, sólo en base
estrictamente de “necesidad de conocer”, a menos que el paciente dé un
consentimiento explícito.
- https://www.youtube.com/watch?v=F0adWqksz5o
- https://www.youtube.com/watch?v=pKWx24QkgJc
WENDY SIRLEY ZAPATA RUIZ
